Demencija je zajednički  naziv za gubitak mentalnih i intelektualnih kapaciteta  koji je rezultat hronične bolesti mozga i koji je dovoljno jak da dovodi do poteškoća u  radnom i socijalnom funkcionisanja  obolelog i predstavlja pad u odnosu na prethodni nivo funkcionisanja.

Alchajmerova demencija (AD) je najčešća od demencija, u  oko 70% slučajeva, koja nastaje  kao rezultat progresivnog degenerativnog procesa u mozgu. U početku ne zahvata mozak uniformno već preferira odredjene dok čuva druge regione, kasnije u svom toku bolest zahvata čitav mozak i dovodi do gubitka gotovo svih funkcija.

Mozak čoveka ima 100 milijardi nervnih ćelija koje su neprekidno aktivne i  međusobno povezana višestrukim vezama, sinapse, gradeći  jednu složenu mrežu za  prijem, obradu i prenos informacija.U tom procesuu razmene signala važnu ulogu igraju supstance koje su hemijski prenosnici signala-neurotransmiteri.

U mozgovima obelelih od AD dolazi do prekomernog nakupljanja patološki promenjenog molekula proteina tz beta amiloid između ćelija koji pokreće čitavu kaskadu događaja koji dovode do ćeliske smrti- gubitak neurona i prekida sinapsi. Takođe i unutar ćelija dolazi do stvaranja određenih nakupina proteina  doprinose oštećenu skeleta ćelije i njenoj smrti..

U AD dolazi do poremećaja važnih neurotransmitera za prenos informacija. Ustanovljen je manjak acetil holina kao i pojačano lučenje glutamata koji  u višku deluje toksično na ćelije.

Smatra se da patološki proces započinje čak 10-20 godina pre ispoljavanja prvih kliničkih simptoma demencije. Savremene neurovizuelizacione metode ( PET  sa posebnim markerom za amiloid) su nam omogućile da danas možemo za života i pre ispoljavanja simptoma da vidimo da li osoba ima nakupine amiloida beta u mozgu i u kom stepenu i da to pratimo.

Trajanje bolest: prosek 8 godina, okvir 2 do 12 godina.

Zašto nastaje bolest?

Uzrok bolesti nažalost nije poznat, predpostavlja se da je u većini slučajeva za nastanak bolesti odgovorno više udruženih faktora.

Od AD može da oboli svako. Ustanovljeni su tz faktori rizika čije prisustvo povećava verovatnoću da će neka osoba oboleti od AD.

Retke su čiste nasledne forme sa jasno identifikovanim genskim defektom na određenom hromozomiu (1,14,21) koji dovodi do sigurnog ispoljavanja bolesti. Bolest se tada javlja ranije.  Sporadična forma je mnogo češća.

Faktrori rizika:

1. Starost – što je osoba starija veće su šanse da oboli, prevalenca se udvostručuje svakih 5 godina 1% starijih od 60 godina, 30% u 80 godina, oko 50%  preko 90 godina. (Prevalenca – ukupan broj obolelih unutar neke populacije datom trenutku u odnosu na čitavu populaciju)
2. Polimorfizam- određena forma epsilon 4 alelau genu za apolipoprotein E –prisustvo ovog alela jasno je povezano sa povećanim rizikom oboljevanja, sa težim oštećenjem
3. Porodično ispoljavanje – 1 roditelj 2x veći rizik, 2 roditelja 10x veći rizik.
4. Blagi kognitivni poremećaj – osobe koje imaju blagi poremećaj u 1 ili više domena ali i dalje adekvatno funkcionišu…u povećanom su riziku…
5. Vaskularni faktori rizika: Hipertenzije, diabetes,  pušenje,  hiperlipidemija,  atrialna fibrilacija, hiperhomocisteinemija,
6. Ženski pol
7. Niži stepen edukacije
8. Povrede glave
9. Depresija
10. Alkohol, aluminijum

Iako se danas o demenciji dosta zna  i dalje postoji problem postavljanja rane dijagoze.

Razlozi propuštenih i zakasnelih dijagnoza su brojni: zablude pacijenata i  porodica da je kognitivno oštećenje u starijim godinama nešto “normalno” da to nije bolest..

Postoje i zablude među lekarima da će rano saznanje doneti više štete nego koristi da će imati negativan uticaj na pacijenta i porodicu, da je bolje odlagati dok bolest ne postane očigledna.

Malo je vremena u rutinskim posetama lekarima da bi se ovakvi simptomi uočili, naročitoi kada je bolest u početnoj fazi, kada je bolest odmakla tada je lakše prepoznatljiva ali su tada naše mogućnosti  skučene.

Iako je malo vremena u ambulantama, potrebno je pitati pacijenta o ovim simptomima, pitati članove porodice, saslušati žalbe pacijente jer ne retko oni i sami navedu prve simptome.

Važna je informisanost javnosti, edukacija lekara. Problem je naročito izražen u ruralnim sredinama gde je niža edukacija stanovništva i gde je otežan pristup lekaru.

Zašto je važna rana dijagnoza?

Važno je otkriti bolest što ranije kako bi smo odmah započeli lečenje. Efikasnost raspoložive terapje je veća ukoliko se lečenje započne u ranijem stadijumu. Takođe je u ovoj fazi moguće delovati na neke faktore rizika, nefarmakološke metode i usporiti progresiju bolesti.  Savremena terapija, lekovi od kojih se očekuje da bi zaista mogli da promene tok bolesti, koji su u fazi ispitivanja, bi zapravo imali svoje mesto u najranijim fazama bolesti.

Osim toga važno je da pacijent dok je kompetentan odluči o  tome kako želi da živi na dalje, reši pravne  finansijske poslove. Važno je na vreme porodici staviti do znanja i pomoći joj da razume prihvati i preduzme određene korake,  mere za prevenciju povređivanja (vožnja, oružje itd).

Dijagnoza bolesti je klinička i donosi se na osnovu pregleda koji je specifičan.

Važni su podatci koje daje porodica i sam pacijent..Kada je bolest počela, koji su simptomi, kako su nastali naglo ili postepeno, da li se pogoršavaju i kako. Da li ima problema sa pamćenjem, govorom, orjentacijom, spretnošću, ponašanjem , raspoloženjem. Da li pacijent ima poteškoće u svekodnevnom životu, rutinskim radnjama, kupovini, vođenju finansija, baratanju novcem, vožnji , korišćenju prevoza, uzimanju lekova, korišćenje aparata. Da li je njegovo kognitivno stanje  i funkcionisanje lošije sada nego pre godinu dana..

Bitno je uraditi testiranje pacijenta (neuropsihološki testovi) na osnovu kojeg možemo ustanoviti objektivno da li postoji kognitivni poremećaj , kog je stepena , kakav je obrazac, koji su funkcije najviše pogođene.

Neurološki pregled:

Važne su laboratorijke analize koje služe da se isključe druge bolesti i poremećaji koji mogu dati sliku demencije, deficit vitamina B12, hipotireoza.

Uraditi snimanje mozga, najmanje skener,  magnetna rezonanca. Savremene tehnike funkcionalnog snimanja koriste se samo u izuzetnim,  nejasnim slučajevima, ne rutinski. Danas postoje takozvani biomarkeri koji čine dijagnozu verovatnijom. Markeri iz likvora, krvi, marker na magnetnohj rezonanci, PET (metabolički i molekularni imidžing).  Ne postoji marker sigurne dijagnoze, sigirna dijagnoza je sada moguća jedino postmortem biopsijom i dokazivanjem patoloških promena specifičnih za AD. Međutim tačnost dijagnoze za života je oko 80 do 90% pozitivni biomarkeri povećavaju tačnost dijagnoze.

Kako prepoznati bolest?

Bolest najčešće počinje poremećajem pamćenja, koji se odnosi na skorašnju prošlost, “dan za danom”. Zaboravljaju događaje, razgovore, dogovore, gde su ostavili stvari, postavljanje istih pitanja, traženje stvari, zaboravljanje lica, imena. Gube sposobnost učenja novih sadržaja, a postepeno se gubi i ranije stečeno pamćenje i znanje. Javljaju se teškoće u govoru, razumevanju.

Ne mora bolest uvek početi ovako, postoje i atipične forme gde najpre nastaju problem sa govorom: teškoće u nalaženju reči, izgovaranju reči, govor postaje siromašniji, uopšteniji, imaju teškoće da razumeju tuđi govor te se javlja problem u komunikaciji… Što je veći problem u komunikaciji to je veća nesigurnost, nezadovoljstvo, agresija, povlačenje ili pak prvo nastaju smetnje u orjentaciji snalaženju u prostoru, vizuelnom praćenju, vizuo-prostornim sposobnostima.

U daljem toku bolesti bivaju zahvaćene i druge funkcije: teškoće u planiranju, logičko mišljenje, računanje, shvatanje, opažanje, pažnja, spretnost, mašta, volja, nastaju promene ponašanja: apatija, nezainteresovanost, depresija, nekada sumnjičavost, agresivnost, anksioznost. Javljaju se poteškoće u rutinskim poslovima, najpre onim složenijim potom i bazičnim.

U ranoj fazi bolesti, osoba još uvek može da brine o sebi, ima teškoće sa pamćenjem, još uvek pokušava da koristi podsetnik, teškoće u nalaženju reči, orjentacija u vremenu dan, datum i na operativnom planu (rukovanje finansijama, administrativni poslovi).

Srednja faza: više ne mogu da čitaju, prate tv emisije, prate vreme. Pamćenje se pogoršava, ispadi u govoru su primetniji. Nisu u stanju da brinu o sebi samostalno. Imaju problem sa kuvanjem, oblačenjem, kućnim aparatima. Dezorjentacija u prostoru je veća, nisu u stanju da idu sami van kuće, sumnjičavi su i uznemireni.

Teška faza:  ne prepoznaje druge, čak ni bliske srodnike. Govor i pamćenje su teško narušeni. Govor ili prestaje ili je besmislen. Moguća pojava epi napada, nisu u stanju da se hrane sami, mogu imati problem sa gutanjem, kontrola sfinktera izostaje. Neophodan je stalni nadzor i pomoć oko svih rutinskih radnji.

Lečenje:

Trenutno ne postoji lek koji bi zaustavio napredovanje AB. Učinak raspoložive terapije je skroman, ali nikako zanemarljiv.

Današnja terapija usmerena je na modulisanje funkcije neurotransmitera koji su u AB narušeni, deficit acetil holina i povišenje glutamta. Pospešuje se prenos informacija među n. ćelijama, biološki process degeneracije se nastavlja.

Ovi lekovi ublažavaju simptome demencije i ne mogu sprečiti napredovanje promena u mozgu ali mogu ublažiti tegobe i odložito napredovanje bolesti na određeno vreme. Utiču na duže održavanje mentalnih sposobnosti i opšteg stanja pacijenta, nezavisnosti.

Delotvornost terapije nije ista kod svih bolesnika.

Inhibitori acetil holin esterase koriste se u ranoj i srednjoj fazi.

NMDA antagonisti u srednjoj i teškoj fazi.

Efekat se prati kroz kontrole pacijenata na tromesečnom do šestomesečnom nivou.

Za ublažavanje otklanjanje simptoma koriste se i drugi lekovi: antidepresvi i antipsihotici.

Za sada možemo da definišemo cilj: ublažiti simptome i što duže očuvati samostalnost i sposobnost bolesnika. Uspeh je i da se stanje bolesnika ne pogoršava.

Trenutno je vise desetina  supstanci, potencijalnih lekova u raznim fazama ispitivanja i za sada ni jedan od njih nije neposredno pred kliničkom primenom.

Glavna komponeta senilnih plakova, koji su patološki marker bolesti  plakova je amiloid β protein koji je glavni target molekul u strategiji lečenja AD. Agens koji prevenira njegovo formiranje i akumulaciju ili stimuliše njegovu eliminaciju bi mogao imati terapijsku korist. Gama sekretazni inhibitori,  aktivna imunizacija, monoklonska antitela usmerena na amiloid beta.

Matične ćelije (embrionalne, indukovane pluripotentne stem ćelije, stem ćelije iz tkiva-kostna srž, masno tkivo, pupčanika- Neuroni nastali iz stem ćelija imaju potencijal da se integrišu u postojeću neuralnu mrežu u mozgu obolelog. Ispitivanja na animalnom modelu pokazala su da  je transplantacija dovela do povećanja nivoa acetil holina, sekrecije neurotrofičnih faktora, neurogeneze, redukcija depozita amiloida.

Nefarmakološko lečenja: terapija, muzikom, vežbe pokreta, kognitivni trening, terapija socijalnog miljea, okupaciona terapija… Proilagođavanje sredine ponašanju bolesnika.

Prevencija: ni jedan lek niti pomoćno sredstvo do sada nije pokazalo sposobnost da odloži i spreči nastanak demencije.

Studije su pokazale da fizička aktivnost, mediteranska dijeta deluju preventivno i odlažu konverziju u AD. Takođe mentalna aktivnost,  korekcija faktora rizik na vreme u ranijoj životnoj dobi.

Dodatne mere: dovoljno tečnosti, redovna ishrana, biljna vlakna, voće, povrće, presno.

Šetnja dok god je to moguće, fizička aktivnost hobiji.

Treba da vode što normalniji život, u početku samostalan, potom se uvodi pomoć, raste poterba za pomoći druge osobe. Okolinu bolesnika i svakodnevnu rutinu ne treba menjati, jer je smanjena mogućnost prilagođavanja.

Emocionalna podrška je važna, smanjuje strahove i osećaj napuštenosti.

Porodice, negovatelji obolelih se suočavaju sa ogromnim teretom koji nosi briga o ovim pacijentima. To donosi veliku napetost, tugu, iscrpljenost. To je briga “više od 24h” Ljudi koji se brinu o pacijentima često i sami  razviju psihološke i zdravstvene problema zbog ogromnog stresa.

Neophodna je podrška negovateljima , pomoć da da shvate ovu bolest, da razumeju ponašanje svog bližnjeg kojije postao “stranac”, saveti kako da prevaziđu određene problem, kako da sebe zaštite.

Važna je podrška njima da bi pacijenti što duže ostali u svojim lokalnim zajednicama da se odloži smeštaj u dom. Važni su servisi pomoći u kući, dnevni centri, mogućnosti odmenjivanja negovatelja na neko vreme kako bi oni završavali svoje poslove i vodili koliko toliko svoje živote.

Koristiti pomoćna sredstva: sigurnosne ventile na šporetima, za gas, vodu, sigurnosne brave na prozorima i vratima, senzore pokreta, senzore za padove i izlazak iz kuće, satove sa mogućnošću praćenja…

doc. dr Smiljana Kostić,

Klinika za neurologiju, VMA, Beograd

Medicinski fakultet Univerzitet odbrane